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2025年核保理赔操作与流程手册

第1章核保流程概览与基本原则

1.1核保业务全流程图解

该流程图采用泳道设计，明确划分了“客户提交申请”、“系统自动校验”、“人工核保决策”、“系统自动审批”及“最终归档”五个核心环节，确保业务流转无死角。在“客户提交申请”阶段，系统需支持客户通过移动端身份证、保单及核保需求文件，并自动提取关键信息如被保险人年龄、既往病史及既往症清单。

进入“系统自动校验”环节时，系统依据预设规则对基础信息进行逻辑校验，例如验证被保险人年龄是否超过法定退休年龄或是否处于禁入期，并检查联系方式有效性。若自动校验未通过，系统将立即阻断流程并提示具体原因（如年龄不符、禁入期未满），同时待处理工单推送到人工核保队列，确保错误率降至最低。“人工核保决策”环节需核保人员输入具体的承保/拒保结论，若需附加说明，则需填写详细的核保理由，如既往症未排除或职业限制等，并保存核保记录以备审计。

“系统自动审批”与“最终归档”由系统统一完成，将核保结果同步至理赔系统，并自动更新保单状态，确保后续理赔流程能够顺畅启动，实现数据闭环。

1.2核保时效性要求与承诺

核保时效性分为“初始响应时间”和“最终结案时间”两个维度，其中初始响应时间原则上不得超过24小时，特殊情况需经总经办审批后方可延长，但最长不超过48小时。对于复杂案件或涉及反欺诈调查的核保申请