早产儿视网膜病变筛查及治疗知情同意书.docx

早产儿视网膜病变筛查及治疗知情同意书

患儿基本信息

姓名：__________性别：__________出生日期：__________（公历）

胎龄：__________周（注：胎龄以末次月经计算或根据新生儿早期检查校正，如为辅助生殖技术助孕需注明）出生体重：__________克（出生时）

目前矫正胎龄：__________周（矫正胎龄=实际周龄-（40周-出生胎龄））住院号/门诊号：__________

家长姓名：__________（与患儿关系：__________）联系方式：__________（仅用于医疗联系，严格保密）

一、早产儿视网膜病变（ROP）相