家庭医生签约服务慢病随访2025年工作总结及2025年工作计划.docxVIP

前言

家庭医生签约服务是深化基层医疗卫生体制改革、推进健康中国建设的重要举措，而慢性病管理作为其中的核心内容，直接关系到居民健康福祉和基层医疗服务能力的体现。2025年，我们始终将慢病随访工作置于家庭医生签约服务的突出位置，致力于通过精细化、个性化的管理，提升慢病患者的健康水平和生活质量。本报告旨在全面回顾2025年度慢病随访工作的开展情况、取得成效与存在不足，并对2026年的工作进行规划与展望，以期为后续工作的持续改进提供参考。

一、2025年家庭医生签约服务慢病随访工作总结

（一）夯实基础，慢病随访覆盖面与规范性稳步提升

2025年，我们持续强化家庭医生签约团队的慢病管理职责，将高血压、糖尿病等重点慢性病患者作为随访服务的核心人群。通过优化签约流程、加强履约管理，慢病患者的签约覆盖率和随访管理率均较往年有显著提升。我们严格遵循国家及地方制定的慢病管理指南与规范，统一随访内容、频次和记录标准，确保随访工作的同质化与规范化。家庭医生团队通过门诊接诊、电话随访、上门巡诊及社区健康活动等多种形式，与慢病患者建立了稳定的服务关系，确保了随访工作的可及性和连续性。

（二）优化服务，慢病管理质量与内涵持续深化

在保证随访数量的基础上，我们更加注重提升随访服务的质量与内涵。

1.个体化健康评估与干预：对每位慢病患者进行全面的健康状况评估，包括生活方式、用药情况、并发症风险等，据此制定个体