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2026年医疗机构自查报告(3篇)

第一篇

为落实《医疗质量管理办法》《医疗机构评审办法》等法规要求，切实保障医疗质量与医疗安全，本院于2026年4月10日至4月25日开展了全面医疗质量与安全自查工作。本次自查由院长任组长，分管医疗副院长任副组长，医务科、质控科、护理部、医技科室负责人及各临床科室主任为成员，覆盖全院23个临床科室、8个医技科室及行政职能部门，采用现场核查、病历抽查、数据统计、人员访谈、技能考核等多种方式，累计抽查运行病历87份、归档病历113份，访谈医护人员168人次，开展核心制度考核3轮，完成急救技能实操考核4次，形成了全面、客观的自查结果。

一、自查核心内容及落实情况

（一）医疗质量核心制度落实

1.首诊负责制度：抽查急诊接诊记录及住院首诊病历120份，首诊医师接诊率100%，其中97份病历明确记录了首诊处理意见及后续转诊流程，落实率80.8%；存在3份病历未完整记录首诊病情评估结论，主要集中在夜间急诊接诊时段。

2.三级查房制度：抽查住院病历150份，主任医师查房覆盖率100%，其中142份病历记录了主任医师对诊疗方案的调整意见及病情分析，落实率94.7%；副主任医师查房平均每周2.1次，符合每周至少2次的要求；主治医师工作日每日查房率98.3%，但有7份病历存在主治医师查房记录过于简略、未针对患者病情变化提出具体诊疗措施的问题。

3.会诊制度：抽查2026