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门诊小手术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________门诊号：_________联系电话：_________身份证号：_________

一、拟行手术名称及目的

本次拟实施手术名称为：_________（如体表肿物切除术/包皮环切术/腋臭切除术/甲沟炎拔甲术/皮肤良性肿瘤切除术等，根据实际情况填写）。

手术目的：根据您的病史、体格检查及辅助检查（如超声/影像学/病理初筛等）结果，目前临床诊断为_________（如脂肪瘤/皮脂腺囊肿/包皮过长伴反复感染/腋臭/嵌甲性甲沟炎/皮肤色素痣等）。该疾病已对您的_________（如外观/功能/生活质量/健康状态等，示例：肩背部肿物影响活动、包皮过长导致反复龟头炎、腋臭严重影响社交、嵌甲导致持续疼痛等）造成明确影响。手术的主要目的为：①完整切除病变组织以消除症状或潜在风险（如切除可能恶变的皮肤肿物、解除包皮嵌顿风险、根治腋臭异味来源等）；②明确病变性质（如通过切除肿物行病理检查确认良恶性）；③改善功能或外观（如矫正嵌甲导致的甲床畸形、修复包皮过长引起的反复感染等）。

二、手术方式及大致步骤

本次手术将在门诊手术室完成，具体操作方式及步骤如下（以体表肿物切除术为例，其他术式可调整）：

1.麻醉方式：采用局部浸润麻醉（如利多卡因/罗哌卡因），麻醉范围为手术区域及