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病历书写规范与质量标准（执行版）

第1章病历书写规范与质量标准（执行版）

1.1总则与适用范围

1.1.1目的与依据

本章节旨在确立医疗文书写作的标准化体系，通过统一规范提升病历质量，为医疗纠纷预防、临床决策依据及医保结算提供可靠凭证，确保医疗安全。依据《病历书写基本规范》、《病历书写基本质量与规范性规程要求》及国家卫生健康委员会相关标准，结合本院实际业务流与风险点，制定本执行版细则。

所有临床科室、医技科室及行政职能部门必须严格遵守，严禁任何形式的“代写”、“补写”或“事后补记”，违者将按医院规章制度严肃追责。本规范适用于各级医疗机构（含社区卫生服务中心、医院、诊所）的门诊、住院、急诊及康复诊疗全过程，涵盖从入院到出院的全生命周期。适用范围不仅限于病历本身，还包括相关的电子病历系统操作日志、病程记录、手术记录、护理记录及会诊记录等所有医疗文书。

本规范强调“真实性”与“及时性”，任何隐瞒病情、伪造数据或延误记录的行为均属严重违规，将直接导致病历被认定无效并追究法律责任。

1.1.2适用范围界定

本适用范围涵盖所有在诊疗活动中产生的，记录患者病情、医护关系及诊疗过程的书面材料，包括纸质病历和电子病历。适用范围包括患者入院时填写的《入院记录》，包括病情、诊断、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗及出院带药等项目的填写。

适用范围包括患者住院期间随时的《病程记录