老年服务与健康管理手册（执行版）.docxVIP

老年服务与健康管理手册（执行版）

第1章老年服务需求评估与规划

1.1老年人群健康风险分级

首先需采用国际通用的CHA?DS?-MAS评分系统对老年男性进行筛查，该量表包含高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病史及卒中病史等6项指标，每项阳性加1分，总分≥2分为高风险，≥3分为极高风险，需立即启动二级预防干预；②针对老年女性，应用ASCVD风险评估工具，结合年龄、血压、血脂、血糖及吸烟史进行量化评估，将风险分层为低、中、高三个等级，其中女性年龄≥65岁且血压≥130/85mmHg即视为高危人群；依据中国老年人高血压防治指南，对合并多种基础疾病的老年患者执行临床路径管理，将“确诊高血压+靶器官损害+糖尿病”列为高危组，并记录过去5年的用药依从性数据以评估风险动态变化；④利用电子健康档案对既往史进行纵向追踪，重点关注3年内是否有过跌倒、骨折或急性心肌梗死事件，将此类有明确不良事件史的人群标记为极高危，并启动多学科会诊机制；⑤结合社区入户访谈与问卷调查，收集老年人在日常生活中的跌倒高危行为（如夜间照明不足、地面湿滑）及认知障碍迹象（如记忆减退、定向力丧失），将其纳入高风险队列，并制定针对性的防跌倒与环境改造计划；最终通过综合评分模型输出风险热力图，将老人划分为“低风险”、“中风险”、“高风险”及“极高风险”四大类别，并据此分配不同的