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护理查房中病史收集与病情评估要点

Ⅰ.病史收集要点

1.病人基本信息

姓名、性别、年龄：准确记录，以便后续用药和风险评估。

住院号、病房号：便于查找病历资料。

联系方式：如需紧急联系，确保及时。

2.现病史（ChiefComplaint）

主要症状：出现时间、频率、严重程度（0?10分）。

首诊时间：第一次出现症状的日期和经过。

症状演变：是否逐渐加重、波动或突发。

伴随症状：关注是否有发热、出汗、胸痛、呼吸困难等。

3.病史回顾（PastMedicalHistory）

既往疾病：高血压、糖尿病、心脏病、肺疾病、肿瘤史等。

手术史：既往主要手术、次数、手术部位及并发症。

过敏史：药物、食物、环境过敏原及反应类型。

家族史：直系亲属是否有癌症、心血管疾病、遗传性疾病等。

4.生活方式与环境史

饮食：高盐、高脂、节制或素食等。

饮酒与吸烟：频率、量、持续时间。

运动：每周运动次数与强度。

职业：暴露于特定粉尘、化学物质或需要长时间站立/坐姿的工作。

居住环境：是否有老年人、儿童同住，居住条件（通风、温度）。

5.体格检查（PhysicalExamination）

神志：清晰度、定向力、精神状态。

气色、皮肤：是否苍白、黄染、皮疹或瘀斑。

胸廓与呼吸：呼吸率、肺sounds、是否有干咳、喘鸣。

心律与听诊：心率、心律、杂音、摩擦音。

腹部：圆性、压痛、叩击痛、脉动