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医疗机构病历书写规范工作手册（标准版）

第1章总则

1.1编写原则与要求

1.2病历书写规范

1.3病历保存与管理

第2章病历基本内容与格式

2.1病历基本结构

2.2病历书写格式要求

2.3病历书写基本规范

第3章诊查与记录

3.1诊查过程记录

3.2体格检查内容与记录

3.3问诊内容与记录

第4章住院病历书写

4.1住院病历基本内容

4.2住院病历书写规范

4.3住院病历修改与补充

第5章出院病历书写

5.1出院病历基本内容

5.2出院病历书写规范

5.3出院病历修改与补充

第6章特殊病历书写

6.1重症病历书写要求

6.2复杂病例病历书写规范

6.3会诊病历书写标准

第7章病历管理与监督

7.1病历管理职责

7.2病历质量监督机制

7.3病历违规处理规定

第8章附则

8.1适用范围

8.2解释权与生效日期

第1章总则

1.1编写原则与要求

病历书写应遵循《医疗机构病历书写规范工作手册（标准版）》及相关法律法规，确保内容真实、准确、完整、及时、规范。病历书写需依据《病历书写基本规范》（卫生部办公厅，2018年）进行，确保术语使用统一，格式符合标准。

病历书写应以患者为中心，体现诊疗过