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门诊麻醉知情同意书

姓名：____性别：____年龄：____门诊号：____身份证号：____联系电话：____住址：____拟行诊疗操作名称：____拟行麻醉方式：□局部浸润麻醉□静脉麻醉□吸入麻醉□神经阻滞麻醉□其他：____

您已如实向麻醉医师告知全部健康相关信息，包括但不限于既往高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能异常、精神疾病、癫痫等病史，所有药物、食物、乳胶及其他物质过敏史，既往手术史、麻醉史及麻醉相关不良反应史，近1个月内的用药史（含抗凝药、降压药、降糖药、激素类药物、精神类药物、保健品类药物等），吸烟、饮酒及违禁药品使用史，女性已明确告知是否处于妊娠期、备孕期或月经期，是否存在鼾症、睡眠呼吸暂停、张口困难、颈椎活动受限、牙齿松动等特殊情况，确认不存在故意隐瞒病史、用药史、过敏史的情况，知晓隐瞒上述信息可能导致麻醉风险显著升高，相关不良后果自行承担。

本次门诊诊疗操作需在麻醉辅助下完成，麻醉医师会根据您的身体状况、操作类型及操作时长选择最适宜的麻醉方案，操作全程会持续监测您的心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率、心电图等生命体征，根据生命体征波动情况及时调整麻醉深度、给予对应干预药物，尽可能保障麻醉过程平稳安全。

现向您告知麻醉过程及术后可能出现的风险、并发症及不良事件，包括但不限于以下内容：1.所有麻醉药物、麻醉