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反颌矫正知情同意书(3篇)

第一篇

本人已年满18周岁，具备完全民事行为能力，经慎重考虑，自愿接受反颌矫正治疗。为确保对治疗全过程有充分、真实、完整的认知，特就以下事项逐项确认并承担相应责任。

一、诊断与方案

1.临床检查显示：恒牙列期，双侧磨牙近中关系，前牙反覆??4mm，反覆盖3mm，上牙弓宽度不足，下牙弓矢状向发育过度，面中1/3凹陷，颏部前突，侧面呈凹面型。

2.影像学测量：SNA78°，SNB84°，ANB-6°，GoGn34°，U1-PP109°，L1-MP96°，提示骨性Ⅲ类错??，高角趋势。

3.治疗目标：建立前牙正常覆??覆盖，改善侧貌，使ANB接近0°，颏部后缩2mm，同时保持颞下颌关节稳定。

4.方案选择：经与主诊医师三次以上面谈及模型分析，最终确定“正畸-正颌联合路径”。第一阶段采用上颌快速扩弓配合前方牵引，预计6个月；第二阶段固定矫治，排齐整平，关闭间隙，调整咬合，预计18个月；第三阶段正颌手术（LeFortⅠ型上颌前移+下颌BSSRO后退），术后精细调整6个月；第四阶段保持，透明压膜保持器+舌侧固定保持丝，至少24个月。

5.替代方案：单纯正畸代偿性治疗，通过拔牙内收下前牙、唇倾上前牙，建立前牙对刃关系，可避开手术，但侧貌改善有限，复发风险高，且可能牺牲牙周健康。本人已充分知晓并拒绝该替代方案。

二、治疗流程与时间节点

1.初诊记录