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2025年医院病历书写与信息管理手册

第1章病历书写规范与法律责任

1.1病历书写基本原则与基本要求

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十六字原则，严禁任何形式的篡改、伪造或隐匿病历，这是医疗活动合法合规的基石。书写者需具备相应的医学专业背景，对于非本专业人员应严格遵循上级医师审核签字制度，确保医疗行为与病历记录在逻辑上保持一致。

病历内容应涵盖患者从入院到出院的全程，包括诊疗计划、实施过程、检查结果、诊断结论及后续治疗方案，不得遗漏关键时间节点和关键信息。电子病历系统录入的数据必须与纸质病历记录完全一致，严禁出现“电子病历”与“纸质记录”内容不符的现象，确保数据源头的唯一性和可追溯性。

所有书写内容必须经过所在科室及医院医务部门的审核，未经审核签字的病历不得作为医疗法律纠纷中的直接证据使用。

1.2电子病历与纸质病历的融合管理

电子病历系统（EMR）作为医院信息化的核心载体，其数据必须实时同步至纸质病历档案室，确保“电子病历”与“纸质病历”在时间、空间和内容上的一致性。电子病历的原始数据应存储在符合GDPR或当地数据保护法规要求的专用服务器中，纸质病历则应存放在符合《电子病历应用管理规范》的专用档案柜中，实行“双备份、双封存”制度。

当电子病历出现数据丢失或损坏时，必须按照医院应急预案启动纸质病历的调阅程序，通过医院档案管理系统