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医院质量管理与持续改进手册（执行版）

第1章医院质量管理与持续改进手册（执行版）

1.1质量管理方针与战略

医院应确立“以患者为中心，以质量为核心，以安全为底线”的质量管理方针，将质量文化融入医院发展的血液，确保所有经营活动均围绕提升医疗质量展开。制定《医院质量战略三年规划》时，需结合国家卫健委最新指南及本院历史数据，明确未来三年内重点突破的领域，如急诊急救响应速度、重症监护室（ICU）床位使用率及院内感染控制率。

建立“质量战略委员会”，由院长任组长，医务部、护理部、信息科及临床科室负责人共同组成，负责每季度召开战略研讨会，动态调整质量指标权重，确保战略落地不走样。将质量战略分解为年度关键绩效指标（KPI），例如规定本年度全院不良事件发生率下降15%，手术并发症发生率低于0.5%，并以此作为部门年度绩效考核的绝对硬指标。实施“质量战略地图”可视化工程，在院感办公室、质控办及临床科室办公室设置战略地图看板，实时展示各指标达成进度，让质量目标成为全院员工共同可视化的行动指南。

定期发布《质量战略执行简报》，每月通报各部门战略执行偏差，对连续两个月未达标科室进行“红黄牌”警示，必要时启动“战略纠偏”专项整改小组，确保战略执行力度层层压实。

1.2持续改进目标设定与分解

持续改进目标设定遵循PDCA（计划-执行-检查-处理）循环逻辑，从“发现问题