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医疗信息化与电子病历手册（执行版）

第1章总则

1.1适用范围

本手册严格依据国家卫生健康委员会发布的《电子病历系统功能规范》及《电子病历应用水平评价标准》制定，旨在为各级医疗机构构建、维护、应用电子病历系统提供统一的执行标准。适用范围涵盖所有具备电子病历应用条件的三级医院、二级甲等及以上综合医院、三级综合医院、二级甲等专科医院，以及具备相应条件的基层医疗卫生机构。

本手册不适用于非医疗机构（如养老院、康复中心）的病历电子化，也不适用于仅进行纸质病历扫描归档的医疗机构。本手册适用于以病案首页为核心，覆盖临床诊疗、辅助检查、影像诊断、检验检验、手术麻醉、药学服务、护理服务、医院感染管理及信息安全管理的全流程电子病历系统。在实施过程中，本手册作为医疗信息系统建设、数据交换、接口开发及系统验收的强制性参考依据，任何系统建设必须遵循本手册规定的功能模块和业务流程。

对于非电子病历系统（如纯纸质病历归档系统）或功能模块缺失的早期系统，本手册不作强制要求，但鼓励逐步向电子化、标准化方向演进，以确保未来系统升级的兼容性。

1.2定义与术语

电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）是指以电子数据形式记录、存储、传递和处理的医学记录，涵盖从患者入院的入院记录、病程记录、手术记录、出院记录到日常诊疗活动的全部信息。电子病历系统（ElectronicMedic