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病历书写与临床护理规范手册

第1章病历书写与临床护理规范手册

第一节病历书写的基本原则与要求

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的核心原则，严禁任何形式的涂改、伪造或补记，任何修改必须在原稿上签名并注明修改时间，且修改处需由原记录人及审核人共同确认。病历书写应严格依据临床诊疗规范、护理操作规范及相关法律法规执行，确保记录内容与患者的实际病情、治疗过程及护理措施完全一致，杜绝主观臆断或推测性描述。

书写过程需保持思维清晰、笔迹工整，杜绝涂改、连笔、潦草及使用铅笔等易被篡改的工具，所有文字必须使用黑色水笔或签字笔书写，字迹需清晰可辨且易于辨认。病历记录的时限要求极为严格，抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记，一般病程记录须在病情发生变化或治疗措施调整时及时书写，严禁事后补写或事后涂改。所有医疗文书的书写需符合《病历书写基本规范》及医院内部管理制度，关键节点（如首次病程、交接班、术前、术后等）必须有专门的记录模板，严禁随意使用非标准格式或简化格式。

病历内容需体现医疗行为的连续性，从入院评估到出院总结，记录应覆盖诊断确立、治疗方案制定、实施过程、效果评价及后续计划，形成完整的诊疗闭环，确保信息链条无断裂。

第二节危急值报告与处理记录

危急值报告是医疗安全的关键环节，发现危急值后必须在15分钟内通知值班医师，并立即在病历中记录发