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内科门诊医疗质量整改报告

2024年5月12日至5月18日，院质控科联合医务科、药剂科、门诊部对内科门诊近3个月的医疗质量开展全面排查，共抽查门诊病历342份、处方1287张、访谈就诊患者126名、梳理近半年投诉台账，排查出四类核心问题：第一类是首诊负责制落实不到位，342份抽查病历中21份存在病史采集缺项，其中8份未记录药物过敏史、7份未记录慢性基础病史、6份对诊断未明确的患者未标注随访要求或转诊指引，另有3起患者因首诊医师未告知复诊时间导致病情延误的投诉记录。第二类是诊疗行为不规范，1287张处方中不合理处方占比8.2%，其中抗生素不合理使用占不合理处方总量的67.9%，涉及无指征开具抗生素、超疗程用药、不合理联用等问题，另有17例辅助检查存在过度检查嫌疑，其中9例上腹痛患者未行腹部超声、幽门螺杆菌筛查直接开具腹部增强CT，相关检查阳性率仅22.2%，远低于院内要求的40%的合格标准。第三类是门诊管理不规范，抽查近4周的门诊日志，共发现29例患者基本信息登记不全、14例诊断填写模糊仅标注“不适待查”、7例就诊时间登记错误，“一医一患一诊室”制度落实不到位，现场督查发现3个出诊诊室同时有2名以上患者候诊，部分患者就诊时隐私无法得到保障。第四类是医患沟通不到位，近半年内科门诊共收到12起有效投诉，其中9起涉及接诊医师告知不充分，包括未告知药物不良反应、未说明检查注意事项、未解释病情