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医嘱漏执行不良事件讨论

一、事件背景与核心问题界定

在临床护理与医疗协作过程中，医嘱作为医师向护理人员下达的诊疗指令，是患者获得正确治疗与护理的法律依据和行动指南。然而，在实际的高强度临床工作中，医嘱漏执行不良事件时有发生，这不仅直接威胁患者的生命安全，导致病情延误或恶化，同时也给医疗机构带来巨大的法律风险、声誉损害以及医护人员的心理负担。本次讨论旨在针对近期发生的典型医嘱漏执行不良事件进行深度复盘，摒弃传统的“追责式”批评，转而采用根本原因分析法（RCA），从系统、流程、人员、环境等多个维度进行剖析，以期构建更加严密的医疗安全防护网。

医嘱漏执行并非单一维度的失误，它通常表现为以下几种形式