医院病历书写规范与质量控制手册_1.docxVIP

医院病历书写规范与质量控制手册

第1章总则与职责

1.1手册编制目的与适用范围

手册旨在规范全院医务人员病历书写行为，确保医疗文书真实、准确、完整、及时，为临床诊疗、科研教学及法律维权提供可靠依据。②手册适用范围覆盖所有临床、医技科室及医技质控部门，包括内科、外科、急诊、儿科、妇产科、麻醉科、影像科、检验科等所有产生病历的医疗机构。手册明确界定病历书写由执业医师、护士、医技人员等具体执行，禁止代写、代签或转借病历资料。④手册强调病历是医疗活动的法律凭证，必须严格遵循国家《病历书写基本规范》及行业标准，任何修改均需遵循特定流程并保留痕迹。⑤手册涵盖住院病历、门诊病历、护理记录、处方、检验