医德医风调查表模板.docxVIP

医德医风调查表模板

为确保医德医风调查数据客观真实、覆盖全维度评价场景，本次调查表共设置3个适用场景版本，分别对应就诊患者及家属、医疗机构在岗职工、社会公众三类调查对象，各版本均采用分层赋值评分制，选项设置包含封闭式客观题、开放式主观题两大类别，其中客观题分值权重占比85%，主观题分值权重占比15%，所有调查均采用匿名填报模式，填报人个人信息仅用于样本有效性校验，不会对外泄露或与任何奖惩、服务权益挂钩。

一、就诊患者及家属版调查表

（一）样本基础信息采集项（仅用于样本分层统计，所有信息严格加密）

1.您的年龄：□18岁及以下□19-35岁□36-50岁□51-65岁□66岁及以上（*必填）

2.您的就诊身份：□患者本人□患者直系家属□患者旁系家属□患者陪同人员（*必填）

3.本次就诊/陪同就诊的科室：□内科□外科□妇产科□儿科□急诊科□中医科□康复科□口腔科□眼科□耳鼻喉科□皮肤科□精神心理科□其他____（*必填）

4.本次就诊的医疗机构等级：□三级甲等□三级乙等□二级甲等□二级乙等□一级医院/社区卫生服务中心□乡镇卫生院/村卫生室□民营医疗机构□其他____（*必填）

5.您的就诊次数（同一机构近12个月内）：□首次就诊□2-5次□6-10次□11次及以上（选填）

6.您的医保类型：□职工医保□居