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医疗安全不良事件分析报告(3篇)

第一篇

本次分析的医疗安全不良事件发生于202X年X月X日，某三甲医院心血管内科病房，患者男性，68岁，因“冠状动脉粥样硬化性心脏病”入院治疗期间，因使用替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板治疗后出现严重消化道大出血，经紧急抢救后脱离生命危险，但住院周期延长14天，医疗费用增加3.2万元。

一、事件详细经过

患者于202X年X月X日因反复胸痛1个月加重3天入院，入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血常规检查显示血红蛋白125g/L，血小板计数220×10^9/L，粪便潜血试验阴性。入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”，主管医生根据《中国急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南（2019）》，制定了替格瑞洛（90mg，每日2次）联合阿司匹林（100mg，每日1次）的双联抗血小板治疗方案，同时给予他汀类药物降脂、硝酸酯类药物扩冠等对症治疗。

入院第3天，患者接受冠状动脉造影检查，提示前降支中段狭窄75%，植入药物洗脱支架1枚，术后继续维持原双联抗血小板治疗方案。入院第7天，患者出现间断性上腹部隐痛，自行服用胃黏膜保护剂后症状未缓解，但未告知医护人员。入院第9天凌晨，患者突发呕血，量约500ml，伴头晕、乏力，家属立即呼叫医护人员。值班护士到达后，立即测量患者血压为90/55mmHg，脉搏110次/分，呼吸