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内科诊疗常规

一、总则

内科诊疗工作是医疗服务体系的重要组成部分，其核心在于对成人非手术疾病的诊断、治疗与预防。本常规旨在规范内科临床诊疗行为，确保医疗质量与安全，为患者提供科学、合理、高效的医疗服务。所有内科医师在执业过程中，均应遵循本常规的基本原则，并结合患者具体情况灵活运用。

本常规强调以患者为中心，注重病史采集的细致性、体格检查的全面性、辅助检查的针对性以及诊断思维的逻辑性。同时，应充分尊重患者的知情权与选择权，加强医患沟通，建立和谐的医患关系。

二、接诊与病史采集

（一）接诊规范

接诊医师应衣帽整洁，态度和蔼，主动问候患者。在初次接触时，应向患者简要介绍自己，并询问患者的主要不适。接诊环境应保持安静、私密，以利于患者充分表达病情。

（二）病史采集

病史采集是诊断疾病的基础，应系统、全面、准确。

1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。

2.主诉：是患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。

3.现病史：是病史的主体部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程。包括：

*起病情况与患病时间：起病的缓急、可能的诱因。

*主要症状的特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

*病情的发展与演变：症状的变化或新症状的出现。

*伴随症