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病历管理与临床路径规范手册（执行版）

病历管理与临床路径规范手册（执行版）

第一章病历管理基础与职责规范

第一节病历管理组织架构与岗位定义

医院应依据《医疗质量管理办法》及国家卫健委相关规定，成立由院长任组长、医务科、护理部、信息科及临床科室负责人为成员的病历管理领导小组，负责全院的病历质量监控与重大事项决策；②医务科作为职能部门，负责制定全院病历管理制度，监督执行，并对病历质量进行定期抽查与考核；护理部牵头组织护理病历的规范化管理，确保护理记录真实、准确、完整，并定期审核护理文书与医嘱记录的一致性；④信息科负责全院电子病历系统的建设、维护及数据安全保障，确保病历数据的完整性、可用性与安全性，为电子病历系统操作提供技术支撑；⑤临床科室主任为本科室病历质量第一责任人，负责本科室病历的书写、归档及日常质控，定期组织科室内部病例讨论与质控活动；医师、护士及医技人员为直接责任人员，须严格遵守书写规范，对病历的真实性、准确性、及时性负直接法律责任，任何违规书写行为均视为严重失职。

第二节病历书写基本规范与质量要求

病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严禁任何形式的涂改、伪造或代写，病历书写时间不得早于患者入院时间，②入院记录必须包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果及初步诊断等核心要素，主诉不得超过30字，病程