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患者护理记录单

护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。

及时准确、客观真实记录患者的神志、病情变化（症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。

一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断(只写一个诊断)。

每页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续写只填写月、日和时间。一级患者首次记录内容包括：患者入院性质（急诊/平诊），方式（步行/被扶入/轮椅/平车），症状、体征、治疗护理措施、护理级别、饮食、健康宣教内容。

病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。其中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。不同时间段的护理措施不能连续记录（如禁食、水6小时后改流质饮食）

在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。

记录内容、关键时间和医生一致，由有资质的责任护士书写，体现责任制整体护理，