护理文书书写规范（2025 版）（电子病历 + 体温单 + 护理记录单）.docxVIP

护理文书书写规范（2025版）（电子病历+体温单+护理记录单）

第一章总则

1.1制定目的

为统一全院护理文书书写标准，规范电子护理病历、体温单、护理记录单的书写格式、内容要求、时效标准、质控细则及纠错管理，解决临床文书书写不规范、记录滞后、内容空洞、复制粘贴泛滥、体温填画错误、逻辑矛盾、归档不合格等共性质控问题。依据国家《病历书写基本规范》《医疗文书质量管理办法》及2025年护理质控最新循证标准、电子病历规范化管理要求，结合全院临床文书书写实操与质控整改经验修订本规范。构建“书写标准化、记录实时化、内容精准化、质控闭环化、归档规范化”的护理文书管理体系，保障护理文书的真实性、客观性、完整性、及时性、规范性，提升全院病历质控合格率，规避医疗文书风险。

1.2适用范围

本规范适用于全院所有临床科室在岗护士、规培护士、轮转护士、实习护士、专科护士的护理文书书写、自查整改及质控管理工作。覆盖全院住院患者、急诊留观患者、康复患者、临终关怀患者的全部护理文书，核心包含电子护理病历、电子体温单、电子护理记录单三大核心文书，同步适配电子录入、系统提交、打印归档、质控抽查、等级评审等全场景使用，为全院护理文书书写、培训、考核、质控、整改提供统一执行标准。

1.3核心书写原则

坚持“真实客观、及时准确、完整规范、逻辑统一、简洁严谨、全程可溯”六大核心原则。真实客观：所有记录严格依