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职业健康随访协议

甲方（服务提供方）：[填写医疗机构或随访机构全称]

法定代表人/负责人：[填写]

地址：[填写]

统一社会信用代码/注册号：[填写]

乙方（委托方）：[填写用人单位全称]

法定代表人/负责人：[填写]

地址：[填写]

统一社会信用代码/注册号：[填写]

根据《中华人民共和国职业病防治法》等国家有关法律法规及国家职业健康检查标准，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方委托甲方开展职业健康随访服务事宜，达成如下协议：

第一条服务范围与对象

1.1甲方为乙方提供职业健康随访服务，旨在持续监测乙方指定岗位劳动者接触职业危害因素后的健康状况。

1.2服务对象为乙方从事[填写具体岗位或工种，如：接触XX粉尘、使用XX化学溶剂等]工作的劳动者。

1.3随访服务内容包括但不限于：根据劳动者接触的职业危害因素，进行针对性的健康检查项目随访、职业健康监护档案管理、健康风险评估、异常结果追踪复查建议、健康咨询指导等。

1.4随访依据的国家职业健康检查标准为：[填写具体标准编号和名称，如：GBZ188-2014职业健康检查技术规范]。

第二条双方的权利与义务

2.1甲方的权利与义务

2.1.1甲方有权要求乙方提供开展随访服务所需的劳动者个人基本信息（姓名、身份证号、工种、岗位、接触危害因素、既往职业健康检查结果等）及工作场所职业危害因素检测报告等相关资