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给药错误不良事件分析及整改措施

给药错误是临床医疗护理工作中最为严峻的不良事件之一，它不仅直接威胁患者的生命安全，增加患者的痛苦和经济负担，同时也对医疗机构的声誉和医务人员的职业生涯造成不可逆的负面影响。为了全面提升医疗质量，保障患者用药安全，构建严密的用药安全防线，本文将基于一起典型的给药错误不良事件，运用根本原因分析法（RCA）进行深度剖析，并制定一套系统化、可落地、全流程的整改措施方案。本文旨在通过详尽的数据梳理、逻辑严密的归因分析以及切实可行的改进策略，为医疗机构提供具有实操价值的用药安全管理范本。

一、事件背景与经过回顾

在本次分析的案例中，涉及一名65岁的女性患者，因“肺炎”入院