农村五保供养审批表
五保申请人姓 名
民族
年龄
贴照片
性别
供养方式
批准时间
政治面貌
身份证号码
五保证编号
户籍注册地址
家庭财产状况
申请人类型
老年人
残疾人
孤儿
其他
亲 属联系人
姓名
与申请人关系
联系方式
申请五保理由简述
申请人签名:
申报条件认定
①无法定赡(扶、抚)养人( );②虽有法定赡(扶、抚)养人,但无赡(扶、抚)养能力( );
③无劳动能力( );④无生活来源( );⑤原已享受五保供养待遇( );⑥原已在敬老院集中供养( )
村(居)民委员会意见
(盖章)
年 月 日
乡(镇)政府审核意见
(盖章)
年 月 日
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