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病历书写规范与临床诊断手册（执行版）

第1章病历书写基本规范与文书结构

1.1病历书写的基本原则与要求

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十六字原则，严禁任何形式的伪造、篡改或代写行为，这是医疗法律关系的基石。例如，在记录患者体温时，若患者实际为38.5℃，记录38.5℃而非38℃，即符合“真实”原则；若因记录不清导致误判病情，则违反“准确”原则。重点突出“及时”与“完整”，要求医生在患者病情变化或检查完成后的24小时内完成病程记录，不得故意拖延导致病情延误；同时，病历内容应涵盖患者入院至出院的全过程，包括主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果，确保无遗漏。

“客观”要求记录事实而非主观臆断，必须使用医学术语描述观察到的现象，避免使用“我觉得”、“他看起来有点”等模糊词汇。例如，记录“患者主诉腰痛伴右下肢放射痛”而非“患者感觉腰不舒服，腿有点麻”，前者为客观体征描述。规范强调“准确”的量化表达，所有数值、时间、剂量必须精确到小数点后一位或两位，时间记录需精确到分钟，剂量需注明单位（如mg、g、ml）。例如，记录药物剂量时，必须明确是50mg而非50毫克”，避免歧义。文书结构需逻辑严密，遵循“入院记录—病程记录—手术记录—出院记录”的闭环结构，各部分之间需有逻辑递进关系，即入院记录确立诊断，病程记录反映病情变化，手术记录体现治