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病历书写与医疗档案管理手册

第一章病历书写规范与基本要求

第一节病历书写的基本原则

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十六字原则，严禁任何形式的伪造、篡改或补记行为，这是医疗法律关系的基石。书写者需确保所有记录内容均基于临床实际诊疗过程，不得凭空捏造病情发展，必须如实反映患者的主诉、现病史及检查结果，杜绝主观臆断。

病历记录的时间节点必须精确到分钟，特别是急危重症抢救记录，必须与抢救记录同步完成，确保时间链条的绝对连续，不可有前后矛盾的时间戳。病历内容必须涵盖诊疗全过程的关键节点，包括术前评估、术中观察、术后恢复及出院指导，任何缺失环节都将导致病历无法作为完整法律证据。书写者需对记录内容负责，若发现记录遗漏或错误，应立即进行补充或修正，并在修改处签名注明修改时间及原因，确保记录的可追溯性。

病历书写应体现团队协作精神，医师、护士、技师及家属之间需保持信息一致，通过三方核对机制确保医疗行为与记录描述相符，形成闭环管理。

第二节病历书写的时限要求

病历书写必须在医疗活动发生的同时或极短时间内完成，急诊病历原则上要求在患者入院后4小时内完成，确保信息时效性。住院病历必须按规范格式书写，门诊病历应在患者出院或就诊结束后的24小时内完成，防止因延误治疗导致信息滞后。

手术记录必须在手术结束立即书写，术中记录需详细记录手术步骤、麻醉方式