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2025年医院病历书写与档案管理手册

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历书写基本原则与法律责任

病历是医疗活动的法律凭证，必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的十六字原则，任何涂改、伪造或销毁行为均属严重违规，需承担民事赔偿、行政处罚乃至刑事责任。所有医务人员必须签署电子签名或手写签名，确保病历书写人、审核人和签署人身份可追溯，签名处不得涂改，如需修改须由原签名人更正并重新签名。

病历书写应体现医务人员的技术水平与责任心，禁止使用“大概”、“也许”等模糊词汇，必须基于客观检查数据和诊疗规范进行记录，杜绝主观臆断。严禁在病历中记录与诊疗无关的内容，如患者家属的私人谈话、