影像报告委托书范文模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（联系电话）

受托人：（姓名）

所在单位：（单位名称）

联系方式：（联系电话）

鉴于委托人因工作、学习或其他原因，需要获取由受托人所在单位出具的影像报告，为明确双方的权利和义务，特此委托受托人代为办理以下事项：

一、委托事项

1.受托人应代表委托人向受托人所在单位申请办理影像报告。

2.受托人应按照委托人的要求，向受托人所在单位提供相关资料，包括但不限于委托人的身份证明、委托事项说明等。

3.受托人应协助委托人跟踪影像报告的办理进度，并及时向委托人反馈办理情况。

4.受托人应确保影像报告的真实性、完整性和合法性。

二、双方权利义务

1.委托人应向受托人提供办理影像报告所需的相关资料，并保证所提供资料的真实性和合法性。

2.受托人应按照委托人的要求，及时、准确地办理影像报告事宜。

3.受托人在办理过程中，应遵守国家法律法规，维护委托人的合法权益。

4.委托人应支付受托人为办理影像报告所产生的合理费用。

5.如因受托人原因导致影像报告办理不成功，受托人应承担相应责任。

6.如因委托人原因导致影像报告办理不成功，委托人应承担相应责任。

三、期限及终止

1.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【】，自委托事项完成之日起终止。

2.如委托事项在有效期内未完成，经双方协商一致，可延长委托期限。