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临床诊疗流程与护理操作手册

第1章患者入院评估与初步诊断

1.1入院信息收集与身份核实

患者信息录入：在入院登记系统（如Epic或医院信息系统）中，明确录入患者全名、出生日期、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址及联系方式等基础身份信息，确保“一人一号”的准确对应，避免因同名同姓导致的身份混淆。住院号与条码核对：使用医院统一分配的住院号（如2023001234）与患者腕带上的条码进行实时比对，确认条码扫描无误后，方可在病历系统中建立电子病历索引，防止录入错误。

既往病史筛查：快速浏览患者既往病史栏，识别是否有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中史等关键字段，并标记“有/无”状态，为后续用药安全评估提供依据。过敏史专项确认：重点核查药物过敏史（如青霉素、头孢菌素、普鲁卡因等）及食物过敏史（如花生、海鲜、芒果等），并特别询问“对青霉素类是否过敏”及“有无食物过敏史”，这是抢救时的关键救命信息。近期用药清单：记录患者近期正在服用的所有处方药、非处方药、中药、西药、保健品及中草药，同时注明剂量、频次及服用时间，以便医生了解药物相互作用风险。

入院时间精确记录：将患者实际到达医院的具体时间精确到分钟（如08:30:15），记录入院科室及床号，作为后续病程记录、护理记录及法律追溯的依据。

1.2生命体征监测与紧急评估

常规监测参数：使用电子血压计测量收缩压、舒张压、