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医疗机构执业许可信用告知承诺书

致：[行政审批部门名称]

为深化“放管服”改革，优化营商环境，简化行政审批流程，加强事中事后监管，构建以信用为基础的新型监管机制，本申请人（医疗机构）就申请《医疗机构执业许可证》相关事宜，经过深入阅读和充分理解，现作出如下信用告知承诺。本承诺书是行政审批部门作出行政许可决定的重要依据，同时也是本申请人开展执业活动及接受监管的重要信用凭证。

一、申请人基本信息登记

申请单位名称

统一社会信用代码

法定代表人（主要负责人）

身份证号码

机构地址

拟申请诊疗科目

联系人

联系电话

申请许可类别

□新设登记□变更登记□校验□延续

二、行政机关告知事项

本行政机关（卫生健康行政部门）就医疗机构执业许可相关法律法规、标准规范及监管要求，特此告知如下：

（一）许可依据

本行政许可事项的设定依据包括但不限于：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国行政许可法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构校验管理办法》、《医疗质量管理办法》、《医院感染管理办法》以及相关的医疗机构基本标准（试行）等法律法规和规范性文件。

（二）准入条件

申请医疗机构执业许可，应当具备以下基本条件：

1.有设置医疗机构批准书：除不需取得设置批准书的情形外，应持有有效的《设置医疗机构批准书》。

2.符合医疗机构基本标准：人员、房屋、设备