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医疗机构执业许可延续告知承诺书.docx

医疗机构执业许可延续告知承诺书.docx

    医疗机构执业许可延续告知承诺书

    一、医疗机构执业许可延续申请基本信息登记

    申请机构名称

    （请填写医疗机构全称，须与《医疗机构执业许可证》上名称一致）

    统一社会信用代码

    （请填写营业执照或事业单位法人证书上的代码）

    法定代表人

    （姓名）

    主要负责人

    （姓名）

    身份证号码

    （法定代表人身份证号）

    联系电话

    （手机号码）

    机构地址

    （详细注册地址，具体到门牌号）

    邮政编码

    （请填写邮编）

    所有制形式

    □全民□集体□私营□中外合资（合作）□其他

    机构类别

    □综合医院□中医医院□中西医结合医院□专科医院□康复医院□社区卫生服务中心□卫生院□门诊部□诊所□卫生室（所）□其他

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