2026年医疗费用分割合同协议合同.docxVIP

2026年医疗费用分割合同协议合同

甲方：张三

地址：XX省XX市XX区XX路XX号

联系方式：138xxxx5678

乙方：XX医院

地址：XX省XX市XX区XX路XX号

联系方式：023-xxxx5678

鉴于：

1.甲方因突发疾病需要接受乙方提供的医疗服务。

2.乙方同意为甲方提供医疗服务，并根据双方协商一致的原则，对医疗费用进行分割。

双方经友好协商，达成如下协议：

第一条医疗服务内容

1.甲方因急性阑尾炎需要接受乙方提供的医疗服务。

2.乙方将按照医疗行业规范和甲方病情需要，提供以下医疗服务：

-诊断：包括但不限于血液检查、影像学检查等。

-治疗：包括但不限于抗生素治疗、手术治疗等。

-手术：包括但不限于阑尾切除术。

-药物：包括但不限于抗生素、止痛药等。

-其他：包括但不限于住院护理、营养支持等。

第二条医疗费用分割

1.甲方在乙方处接受医疗服务产生的全部费用，包括但不限于诊断费、治疗费、手术费、药品费、检查费、护理费等，总计人民币______元整（大写：______元整）。

2.医疗费用分割如下：

-甲方自付部分：人民币______元整（大写：______元整），包括但不限于：

-甲方个人支付：人民币______元整（大写：______元整）

-第三方支付（如医保、商业保险等）：人