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2026肾内科自查报告(3篇)

第一篇

2026年肾内科严格按照医院《2026年度临床科室医疗质量安全自查工作方案》要求，以国家卫健委《医疗质量管理办法》《肾脏病诊疗指南（2024版）》为核心依据，成立由科主任任组长、护士长、副主任医师任副组长，全体医护、院感联络员、医保专员、耗材管理员为成员的自查工作组，对2026年1月1日至9月30日期间的科室运行全流程开展拉网式自查，共回溯运行病历1217份、归档病历362份、血液净化操作记录12400余份、腹膜透析随访档案142份，核查各类设备27台、耗材库存126种，访谈患者及家属89人，考核医护人员34名，全面梳理诊疗过程中的风险点与薄弱环节，现将自查情况报告如下。

本次自查共覆盖8个核心模块，各模块核查情况如下：一是医疗质量管理模块，重点核查三级查房制度、病历书写规范、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度的落实情况，抽查结果显示三级查房执行率为97.2%，归档病历甲级率为94.7%，疑难病例讨论率100%，死亡病例讨论率100%，整体符合医院质控要求，但存在部分细节问题。二是诊疗规范执行模块，重点核查慢性肾脏病（CKD）分期管理、肾穿刺活检适应证把控、血液透析/腹膜透析操作规范、透析充分性评估等内容，统计显示2026年以来科室透析患者Kt/V达标率为92.3%，血红蛋白达标率为88.7%，白蛋白达标率为85.1%，符合国家肾脏病质控中心