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个案护理范本

引言

个案护理是护理实践中的重要组成部分，它通过对单个患者进行全面、系统、连续的护理过程记录与分析，不仅能提升护理质量，保障患者安全，更能为护理人员提供宝贵的实践经验，促进专业成长。本范本旨在提供一个结构清晰、内容详实、重点突出的个案护理记录框架，以期为临床护理工作者提供实用的参考。

一、患者基本情况与入院评估

（一）一般资料

患者[姓名]，[性别]，[年龄，例如：中年男性/老年女性，或具体为三十余岁]，[婚姻状况]，[职业，例如：退休工人/农民]，[民族]，[籍贯]。因“[主要症状，例如：咳嗽咳痰伴发热X天，加重X天]”于[入院日期，例如：某年某月某日上午]入院。入院科室：[科室名称]，床号：[床号]。入院诊断：[主要诊断]，[次要诊断，如有]。病史陈述者：患者本人（或家属，注明关系及可靠性）。

（二）病史摘要

1.主诉：[简明扼要描述患者最主要的症状、部位、性质、持续时间及伴随症状，例如：咳嗽、咳黄脓痰伴发热三天，胸闷气促一天。]

2.现病史：详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变过程，包括发病时间、诱因（如受凉、劳累等）、主要症状特点（性质、部位、程度、持续时间、缓解或加剧因素）、伴随症状、诊治经过（外院检查、用药情况及效果），以及本次入院的原因。

3.既往史：平素健康状况（良好/一般/较差）。有无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；有无肝炎、结