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骨关节炎护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：65岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

民族：汉族

籍贯：XX省XX市

入院日期：2025年5月10日

记录日期：2025年5月15日

病史陈述者：患者本人及家属

可靠程度：可靠

二、主诉

双侧膝关节疼痛、僵硬伴活动受限5年，加重1个月。

三、现病史

患者5年前无明显诱因出现双侧膝关节疼痛，呈间歇性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，伴晨僵，持续约10分钟。未予重视，自行口服“布洛芬”等药物治疗，症状时轻时重。1个月前，患者因劳累后上述症状明显加重，疼痛呈持续性，夜间尤甚，影响睡眠，晨僵时间延长至30分钟左右，膝关节活动明显受限，上下楼梯困难，行走距离缩短至500米以内。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“双侧膝关节骨关节炎”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。

否认“肝炎、结核”等传染病史。

否认手术、外伤史。

否认输血史。

否认食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。

无吸烟、饮酒史。

无放射性物质、毒物接触史。

适龄结婚，育有1子1女，子女体健。

六、家族史

父母已故，死因不详。

否认家族中有类似疾病及遗传性疾病史。

七、身体评估

体温：36.5℃

脉搏：78次/