胸前引流护理个案.docVIP

胸部引流术后患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

文化程度：初中

入院时间：2025年10月15日

入院科室：胸外科

住院号：20251015008

诊断：右侧自发性气胸（肺压缩约60%）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年

二、病情摘要

患者因“右侧胸痛伴呼吸困难2小时”急诊入院。入院时神志清楚，精神紧张，呼吸急促（R：32次/分），右侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊右侧呼吸音消失。胸部X线片示：右侧气胸，肺组织压缩约60%。立即在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，于右锁骨中线第2肋间置入引流管，外接水封瓶，可见大量气泡溢出，患者呼吸困难症状稍缓解。术后予低流量吸氧（2L/min）、抗感染、止咳化痰等对症支持治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P98次/分，R28次/分，BP130/85mmHg，SpO?92%（吸氧状态下）。

症状体征：右侧胸痛（NRS评分4分），呼吸浅快，偶有咳嗽，无咳痰；引流管通畅，水封瓶内可见持续气泡溢出（患者平静呼吸时），引流液为少量淡红色血性液体。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；动脉血气分析示PaO?68mmHg，PaCO?45mmHg（吸氧2L/min）。

（二）心理社会评估

患者因突发呼吸困难入院，对疾病及引