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临床医学诊疗规范与患者沟通手册（执行版）

第1章患者基本信息采集与风险告知

1.1主诉与现病史的规范记录现病史需按时间顺序详细描述，重点记录起病诱因、主要症状变化规律、伴随症状及加重缓解因素。若患者为急性起病，应涵盖寒战、高热、咳嗽性质、痰液性状、咯血情况、胸痛性质及既往类似发作史。

问诊需采用开放式提问引导患者描述，避免诱导性语言如“是不是有痰”应改为“痰液是什么颜色的”。对于呼吸困难患者，需重点询问呼吸困难发生的频率、持续时间及与体位的关系，以评估是否存在呼吸衰竭风险。现病史中必须包含体格检查发现，包括体温、血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、肺部听诊啰音、心脏杂音及神经系统查体结果。例如，听诊发现双侧肺底湿啰音或心率增快伴律不齐，均需如实记录。若患者主诉中提及既往疾病或手术史，现病史应简要回顾相关病史，并重点描述本次发病前相关症状的变化及处理经过，如高血压患者需说明血压控制情况及本次血压波动情况。

记录时需区分主观症状与客观体征，使用专业术语如“哮鸣音”、“哮鸣音消失”、“双肺哮鸣音”、“三凹征”等，避免使用模糊词汇如“有点喘”、“呼吸快”，确保医疗文书的法律效力。

1.2既往史与家族史的系统询问

既往史询问应涵盖个人既往疾病、手术、外伤及过敏史，需按时间倒序排列，重点记录慢性病的诊断名称、发作频率、用药史及近期治疗效果。例如，询问高血压病史时，需明确是