乡镇卫生院2026年慢病患者随访管理方案.docx

乡镇卫生院2026年慢病患者随访管理方案

一、工作目标

以国家基本公共卫生服务规范（第三版）为核心遵循，结合本乡镇人群慢病发病特点与服务需求，2026年实现以下量化工作目标：

1.高血压、2型糖尿病患者规范管理率稳定达到70%以上，所辖行政村规范管理率差异不超过5%；

2.高血压、2型糖尿病患者血糖、血压控制率分别不低于50%、45%；

3.45岁及以上人群首诊测血压率达到100%，35岁及以上人群首诊测血糖率不低于95%；

4.慢病患者随访面对面随访完成率达到100%，年度健康体检完成率不低于85%；

5.严重精神障碍患者规范管理率达到85%以上，病情稳定率达到80%以上；

6.