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餐饮服务许可证变更申请表

申请单位：申请日期：年

月日

原餐饮服务许可基本信息

原餐饮服务许可证编号：

原许可有效期限：自年月

日至年月日

原经营地址：

变更事项明细

变更项目：单位名称变更前内容：变更后内

容：

变更项目：法定代表人（负责人）变更前内容：

变更后内容：

变更项目：经营地址门牌号（实际经营场所未发生迁移）

变更前内容：变更后内容：

变更项目：主体业态变更前内容：变更后内

容:

变更项目：经营项目变更前内容：变更后内

容：

变更项目：备注事项变更前内容：变更后内

容：

变更项目：其他需变更事项变更前内容：变

更后内容：

变更原因说明：

申请材料提交声明

本单位承诺本次申请提交全部材料真实、合法、有效，所

提交材料包括：原《餐饮服务许可证》正副本原件、主体资格

证明文件复印件、变更事项对应证明文件、、其他

补充材料,如有虚假陈述，自愿承担全部法律责任。

申请人承诺

本单位已充分知晓《中华人民共和国食品安全法》《餐饮服

务许可管理办法》等相关法律法规关于餐饮