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2025年临床医生诊疗规范与病例记录手册

第1章临床诊疗原则与基础规范

1.1医疗质量管理与核心制度

医院必须严格执行《医疗质量安全核心制度》，建立以患者为中心的质量管理体系，确保诊疗活动有章可循、有据可依。医师需落实首诊负责制，对患者进行全面的病史采集与体格检查，明确诊断依据，严禁任何形式的推诿或延误。

实行三级查房制度，上级医师必须对下级医师的诊疗方案进行点评，重点审查诊断逻辑、治疗措施及风险预判。临床路径管理要求所有常规病例必须在规定的时间内完成，通过标准化流程降低变异率，提升医疗质量。质控小组需每日对病历书写、医嘱执行及手术安全核查进行抽查，发现违规立即停诊并启动