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护理文书书写与质量管理制度

一、护理文书主要包括：体温单、医嘱单、护理计划单、护理措施实施记录单、危重就诊者记录单、转科、手术、急诊就诊者交接记录单、入院护理评估单、风险评估单（再次）等。

二、护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整。

三、护理文书书写使用蓝黑墨水，一页中使用同一种颜色笔书写。

四、书写文字工整，字迹清晰、表述准确、语句通顺，标点正确。

五、使用阿拉伯数字，采用24小时记录。

六、实习或未取得执业许可证的护士书写的护理文书，经过科室具有从业资格的护士审阅、修改并签名确认。

七、书写过程中出现错字时，错字处画双横线删除或修改，签全名及时间。

八、护士长定期检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

九、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

十、若为护理电子病历，录入遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸质版记录为准。

参考文献

【1】《医疗机构管理条例》

【2】《护士条例》

【3】《病历书写基本规范（试行）》