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舌尖疱疹护理个案

一、病例基本信息

患者信息：李女士，32岁，公司行政职员。

主诉：舌尖及口腔黏膜出现水疱伴剧烈疼痛3天，影响进食及语言功能。

现病史：患者3天前无明显诱因出现舌尖部灼热感，次日出现散在针尖大小水疱，迅速破溃形成浅表溃疡，疼痛加剧，尤其在进食辛辣、酸性食物及说话时明显。自行服用“维生素B2”无缓解，遂来院就诊。

既往史：既往体健，无药物过敏史，否认系统性疾病史。

生活习惯：近期因项目加班频繁，每日睡眠不足6小时，饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。

体格检查：体温36.8℃，舌尖部可见3处直径约2-3mm的浅表溃疡，表面覆淡黄色假膜，周围黏膜充血红肿，触痛明显。口腔其他部位黏膜未见异常，颌下淋巴结未触及肿大。

实验室检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例正常，C反应蛋白正常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估，患者疼痛评分为7分（0-10分，10分为最剧烈疼痛），疼痛性质为烧灼样、针刺样，进食时疼痛加剧至8-9分。

进食情况：因疼痛导致进食困难，每日仅能进食少量流质食物（如牛奶、米汤），进食时间延长至30分钟以上，存在营养摄入不足风险。

口腔卫生：患者因疼痛不敢刷牙，口腔内可见食物残渣，口腔pH值偏酸性（pH5.5），增加继发感染风险。

睡眠质量：夜间因疼痛频繁醒来，睡眠时长缩短至4-5小时，白天精神萎靡。