护理处置卡整改个案.doc

一例护理处置卡执行偏差整改个案护理报告

一、个案背景

患者张XX，女，78岁，因“反复胸闷气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。入院诊断：慢性心力衰竭急性加重、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。患者入院时神志清楚，精神萎靡，半卧位，呼吸24次/分，血压165/95mmHg，双肺可闻及湿啰音，双下肢凹陷性水肿（++）。医嘱予强心、利尿、扩血管、控制血压血糖等治疗，并开具护理处置卡，内容包括：q6h测生命体征、q8h静脉推注呋塞米、每日体重监测、低盐低脂糖尿病饮食指导、双下肢气压治疗bid等。

入院第3日，责任护士在执行护理处置时发现，前一日的呋塞米推注时间记录为“10:0