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校园欺凌事件报告记录表

一、事件基本信息

1.事件发生时间：[具体年/月/日/时/分]

2.事件发生地点：[学校具体地点，如某教学楼某教室、某操场角落等]

3.被欺凌学生信息

姓名：[学生姓名]

性别：[男/女]

年级：[X]年级

班级：[X]班

学号：[具体学号]

家庭住址：[详细家庭住址]

家长联系方式：[电话号码]

4.欺凌者信息（若有多名欺凌者，依次填写）

姓名1：[欺凌者姓名1]

性别1：[男/女]

年级1：[X]年级

班级1：[X]班

学号1：[具体学号1]

家庭住址1：[详细家庭住址1]

家长联系方式1：[电话号码1]

……

5.报告人信息

姓名：[报告人姓名，如学生、老师、保安等]

身份：[学生/老师/保安等]

联系方式：[电话号码]

与事件关系：[目击者/被欺凌者同学/班主任等]

二、事件经过描述

（一）事件起因

在[具体时间点]，被欺凌学生[姓名]与欺凌者[姓名1]等在[具体场景，如课间休息的教室]因[具体事由，如争抢文具、言语冲突等]发生了初步的矛盾。据周围同学反映，最初是[欺凌者姓名1]向被欺凌学生[姓名]索要[某物品，如橡皮]，被欺凌学生拒绝后，[欺凌者姓名1]便