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校园欺凌学校调查表

一、个人信息

1.你的性别是：

A.男

B.女

2.你所在的年级是：

A.初一

B.初二

C.初三

D.高一

E.高二

F.高三

3.你所在的班级是：（请填写具体班级，如初一（1）班）

4.你的年龄是：__________（周岁）

二、欺凌认知

1.你是否了解校园欺凌的定义？

A.非常了解

B.比较了解

C.了解一点

D.完全不了解

2.你认为以下哪些行为属于校园欺凌？（可多选）

A.言语辱骂、嘲讽、起侮辱性绰号

B.故意推搡、殴打、踢踹等身体攻击

C.孤立、排挤，不让其他人与受害者交往

D.抢夺、损坏他人财物

E.传播他人隐私、谣言

F.威胁恐吓，让对方做不愿意做的事情

G.其他（请注明）

3.你觉得校园欺凌可能会对受害者造成哪些影响？（可多选）

A.身体受伤

B.心理创伤，如自卑、抑郁、焦虑

C.学习成绩下降

D.社交障碍，害怕与人交往

E.对学校产生恐惧，厌学逃学

F.其他（请注明）

4.你认为校园欺凌的发生原因有哪些？（可多选）

A.欺凌者自身性格暴躁、有暴力倾向

B.家庭环境不良，如父母溺爱、暴力教育等

C.学校管理不到位，对欺凌行为处理不及时

D.社会不良风气影响，如暴力影视作品、游戏等

E.受害者自身性格软弱、胆小怕事

F.同学之间的矛盾没有得到及时化解

G.其他（