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康复医疗服务调查问卷

一、患者基本信息

1.个人信息

您的性别是？

A.男

B.女

您的年龄是？

A.18岁以下

B.1830岁

C.3150岁

D.5165岁

E.65岁以上

您的职业是？

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.自由职业者

E.学生

F.退休人员

G.其他（请注明）__________

您的文化程度是？

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科

F.硕士及以上

2.健康信息

您是否患有慢性疾病？

A.是（请注明疾病名称）__________

B.否

您是否有过外伤史？

A.是（请注明受伤部位和时间）__________

B.否

您目前的身体状况如何？

A.非常健康，无任何不适

B.基本健康，偶尔有小毛病

C.有一些慢性疾病，但控制良好

D.患有慢性疾病，且病情不稳定

E.因伤或疾病导致行动不便

二、康复医疗服务认知

1.康复医疗概念认知

您是否了解康复医疗服务？

A.非常了解

B.了解一些

C.听说过，但不太清楚

D.完全不知道

您认为康复医疗服务主要包括哪些方面？（可多选）

A.物理治疗（如按摩、针灸、理疗等）

B.运动疗法（如康复训练、体育锻炼等）

C.言语治疗

D.心理康复

E.康复工程（如假肢、矫形器等）

F.其他（请注明）______