脑梗死护理个案查房(模)板.docVIP

脑梗死护理个案查房(模)板

一、病例汇报

（一）基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

住院号：[XXXXXX]

科室：神经内科

床号：[XX]床

入院时间：[YYYY年MM月DD日]

汇报时间：[YYYY年MM月DD日]

汇报人：[汇报人姓名]

（二）主诉

突发[左侧/右侧]肢体无力伴言语不清[X]小时/天。

（三）现病史

患者于[YYYY年MM月DD日HH:MM]无明显诱因突然出现[左侧/右侧]肢体无力，持物不稳，行走需他人搀扶，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍。家属急送我院急诊，查头颅CT示：未见明显出血灶。急诊以“脑梗死”收入我科。发病以来，患者精神差，未进食，大小便正常。

（四）既往史

高血压病史[X]年，最高血压[XXX/XX]mmHg，规律服用[降压药物名称]，血压控制尚可。

糖尿病病史[X]年，规律服用[降糖药物名称]或注射胰岛素，血糖控制情况[良好/一般/差]。

高脂血症病史[X]年，未规律服药。

否认冠心病、房颤等病史。

否认手术、外伤及输血史。

否认药物及食物过敏史。

（五）个人史与家族史

个人史：吸烟[X]年，[X]支/天，已戒烟[X]年/未戒烟；饮酒[X]年，[X]两/天，已戒酒[X]年/未戒酒。

家族史：父亲/母亲患有高血压/糖尿病/脑梗死，兄弟姐妹健康状况[良好/一般/差]。

（六）入院查体

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